Ieteikumi stacionārajām ārstniecības iestādēm legionelozes ierobežošanai

 
Ieteikumi, izvērtējot šobrīd spēkā esošo normatīvo dokumentu prasības un apkopojot pieejamo informāciju un citu valstu pieredzi, izstrādāti stacionārajām ārstniecības iestādēm legionelozes kā vienas no nozokomiālās infekcijas profilakses pasākumu plānošanai un veikšanai.
 
Ārstniecības iestādes telpās legionellas var atrasties karstā ūdens tvertnēs un sistēmās, dušas galviņās. Baktērijas var nokļūt arī ēku ventilācijas sistēmās - dzesēšanas torņos un iztvaikošanas kondensatoros, kas ir daļa no ēkas mūsdienu gaisa kondicionēšanas sistēmas. Dzesēšanas torņa ūdenī legionella var augt, ja tur atrodas aļģes un organiskas nogulsnes, tās var izplatīties ar aerosolu vai arī ūdenim iztvaikojot. Savukārt gaisa kondicionēšanas sistēmā baktērijas var nokļūt, ja ir izveidojušās plaisas starp vadiem un dzesēšanas torni vai iztvaikošanas kondensatoru. 
 
Legionelozes ierobežošanas profilakses pasākumu ārstniecības iestādēs pamatā ir baktēriju savairošanās iespējas novēršana un mazināšana siltā ūdens apgādes sistēmās (fiksējot aerosolu veidošanos), kā arī izvairīšanās no saskares ar aerosolu.
 
Higiēniskā un pretepidēmiskā režīma pamatprasības
 
Lai arī Ministru kabineta noteikumi, kas nosaka higiēniskā un pretepidēmiskā režīma pamatprasības ārstniecības iestādē (11.07.2006. MK noteikumi Nr. 574), nenosaka obligātu prasību higiēniskā un pretepidēmiskā režīma plānā iekļaut pasākumus legionelozes profilaksei, tomēr atbildīgajam par nozokomiālās infekcijas profilaksi ārstniecības iestādē plāna izstrādes gaitā iesakām veikt šādas darbības:
 
  • identificēt un novērtēt visus iespējamos legionellu izplatības riska avotus;
  • izstrādāt protokolu par iespējamo risku kontroli;
  •  nozīmēt atbildīgo personu par legionelozes profilakses pasākumiem;
  • ieviest un pārvaldīt minētos profilakses pasākumus;
  • reģistrēt un uzturēt ziņojumus par veiktajiem pasākumiem.
 
Piesardzības pasākumi būvniecības un tehniskās drošības jomā
 
Legionelozes profilaksei ārstniecības iestādēm ir ieteicami šādi piesardzības pasākumi būvniecības un tehniskās drošības jomā:
  
  • izvairīties no sazarotiem siltā ūdens cauruļvadiem un t.s. „aklām cilpām”; 
  • izvairīties no nevajadzīgiem ūdens pieslēgumiem vai atdalītiem cauruļvadu posmiem;
  • nodrošināt vienmērīgu ūdens caurplūdi (piemēram, ar regulējošu ventili);
  • aukstā ūdens cauruļvadus izolēt un nodrošināt, lai tie neatrastos pārāk tuvu karstā ūdens cauruļvadiem, lai neradītu labvēlīgus apstākļus legionellu augšanai;
  • regulāri uzsildīt karsto ūdeni boilerī līdz +600C , vismaz vienu reizi dienā;
  • uzturēt siltā ūdens temperatūra ūdens apgādes sistēmā virs + 550C.
 
Kā svarīgs nosacījums ir minama vienmērīga sistēmas caurplūde – hidraulisks līdzsvars cirkulācijas sistēmā.
 
Profilakses pasākumi
 
Ņemot vērā zināšanas par ūdensvadu sistēmu (ēkas ūdensvadu sistēmas plāni) un izmantotajiem cauruļvadu materiāliem, jāpielieto dažādas prevencijas metodes dažādos laika posmos
 
Ūdens temperatūras kontrole
 
Stacionāra tipa ārstniecības iestādēm, iespējams, ir nepieciešams ūdens temperatūras monitorings.
 
  • Izmantojiet atevišķas termometru iekārtas un nodrošiniet to regulāru kalibrēšanu. Var izmantot digitālos infrasarkanos termometrus.
  • Karstā ūdens testēšanu veiciet plūsmas un atplūsmas posmā.
  • Aukstā ūdens temperatūra jāmēra vistālākajos sistēmas punktos.
  •  Uz caurules virsmas vēlams piestiprināt matētu līmes etiķeti, lai precīzi varētu nolasīt rādījumus punktā, kur ūdens temperatūru nolasa caur cauruli.
  • Kur tas ir iespējams, ūdens temperatūra jāmēra pie vārsta, nevis pie piegādes.
 
Regulāra dušas iekārtu uzraudzība
 
  • Svarīga ir atbilstošas dušas iekārtas izvēle. Literatūrā ir minēti pētījumi par t.s. pašattīrošām un pašnožūstošām dušām. Pašattīrošās (angl. self-purging) dušas ir efektīvākas legionellu. kontrolē, kamēr pašnožūstošās (angl. self-drainig) varot veicināt legionellu augšanu.
  • Pirms dušas lietošanas ūdens vienmēr ir jānotecina ūdens. Regulāra ūdens notecināšana ir efektīva metode legionelozes profilaksei.
  • Vismaz reizi ceturksnī un, ja tas ir nepieciešams, arī biežāk ir jāveic dušas galviņu manuālā tīrīšana, lai noņemtu nogulsnes. Dušas galviņu un leņķa vārsta filtru apstrādei ar hloru saturošu dezinfekcijas līdzekli ir tikai īslaicīgs efekts.
 
Laboratoriskais monitorings
 
Legionellu laboratoriskais monitorings jāveic reizi mēnesī akreditētā laboratorijā:
 
  • ja netiek ievērots rekomendējamais ūdens temperatūras režīms;
  • pēc siltā ūdens sistēmas apstrādes ar biocīdu;
  • ja ir aizdomas par legionelozes uzliesmojumu.
 
Ir jānodrošina paraugu ņemšana vismaz šādās vietās:
 
  • no aukstā ūdens ievades vietas un tālākās izdales vietas;
  • no karstā ūdens plūsmas – tuvākā krāna (ūdens sildītājam vai ūdens ievadei) un tālākā krāna karstā ūdens cirkulācijas sistēmā;
  • papildus paraugi no ūdens uzsildīšanas ierīces pamata, kur piestiprināts notekas vārsts;
  • papildus paraugi – pēc nejaušības izvēles principiem vietās, kur ir iespējamas baktērijas kolonijas.
 
Mikrobioloģisko testēšanu veic saskaņā ar ISO 11731:2004, atklāšanas minimālais limits ≤100baktēriju kolonijas / l paraugā.
 
Ja legionellas paraugā ir >100cfu/l, bet <1000cfu/l , tad rīcība ir šāda:
 
Ja tikai viens vai divi paraugi ir pozitīvi, analīzes ir jāveic atkārtoti. Ja atkārtoto analīžu rezultāti ir līdzīgi,ir jāveic kontroles pasākumi un jāpārskata riska novērtēšana, lai noteiktu turpmāko rīcību. Ja lielākā daļa paraugu ir pozitīvi – tas liecina par baktēriju savairošanos ūdensvadu sistēmā. Šādos gadījumos jāveic dezinfekcija un nekavējoties jāsniedz kontroles un riska novērtējuma pārskats.
 
Ja legionellas paraugā ir >1000cfu/l
 
Sistēmā ir jāatkārto testēšana, jāveic dezinfekcija un jāsniedz pārskats - testēšanu veic dažas dienas pēc dezinfekcijas un biežākos intervālos, līdz tiek sasniegts apmierinošs līmenis.
 
Tīrīšana un dezinfekcija
 
Vēršam Jūsu uzmanību, ka ilgstoša ķīmisko vielu lietošana legionelozes profilaksei nav ieteicama, ir jādomā par būves tehniskiem risinājumiem – kā vidēja ilguma un ilglaicīgiem pasākumiem.
 
Lai izvairītos no atkārtotas baktēriju savairošanās riska, veicot dezinfekciju ūdens apgādes sistēmās, jebkurā gadījumā bez ātrākas baktēriju iznīcināšanas, ir jānodrošina arī nogulsnējumu (aplikumu) noņemšana. Šos pasākumus veic ar:
 
  • ūdensapgādes sistēmas atkaļķošanu,
  • ūdensapgādes sistēmas regulāru tīrīšanu,
  • tādu armatūru iebūvi, kas samazina aerosolu veidošanās iespēju,
  • sastāvējuša ūdens notecināšanu pirms lietošanas u.c.
 
Termālā dezinfekcija (karstā ūdens sistēmā)
 
Termālās dezinfekcijas process ir saistīts ar zināmu applaucēšanās risku. Tāpēc ir jāgarantē, ka tiek veikti drošības pasākumi, un līdz brīdim, kamēr sistēmā atgriežas normāla darbības temperatūra, sistēmai atļauts piekļūt tikai personālam. Šī metode nav iespējama kā praktiska alternatīva lielām sistēmām, jo paaugstinātas temperatūras ūdens cirkulācija ūdensapgādes sistēmās jānodrošina vismaz stundu. Pēc ūdens cirkulācijas katrs krāns vai izplūde secīgi ir jānotecina 5 min. (sākot no tālākā punkta). Necirkulējošās sistēmās ūdens temperatūra visā sistēmā nedrīkst būt zemāka par 600C vismaz stundu.
 
Ūdens apstrāde
 
Kvalitatīvi un labi instalētās un uzturētās karstā ūdens sistēmās tuvākajā notecināšanas punktā ir jāuztur vismaz 550C ūdens temperatūra un 500C - cirkulācijas atgriešanās vietās. Vecās ēkās tas nav iespējams, un arī aukstā ūdens temperatūru uzturēt zem 200C temperatūras ir samērā grūti. Tāpēc papildus ir nepieciešama ūdens apgādes sistēmas dezinficēšana, kas noņem vai likvidē bioplēvi. Ja dezinfekcijai izmanto automātisku iekārtu, dokumentācijā ir jānorāda jebkuras izmaiņas un veiktā rīcība, kā arī jāievieš regulāra notecināšanas programma.
 
Pastāvīga karstā un aukstā ūdens hlorēšana Legionella spp. kontrolei netiek rekomendēta. Var izmantot hlora dioksīdu vai vara/sudraba jonizāciju.
 
Hlora dioksīds
 
Spēj reaģēt ar plaša diapazona organiskām vielām – uz mikroorganismiem hlora dioksīda molekulas darbojas kā brīvie radikāļi (oksidējošs biocīds), piesaistās aminoskābēm (bloķē proteīnus, kas veido dzīvās šūnas). Hlora dioksīds būs efektīvs karstā ūdens sistēmās. Hlora dioksīds un tā sadalīšanās produkti – hlorīti un hlorāti var radīt paaugstinātu risku veselībai jutīgajai iedzīvotāju grupai, tai skaitā jaundzimušajiem un nieru dialīzes pacientiem.
 
Pieļaujamais hlora dioksīda limits ir 0,5mg/l. Ir jābūt iespējai izmērīt pieaugošās aktīvā hlora dioksīda koncentrācijas. Ar jaunu instalētu dozēšanas sistēmu tas nebūs iespējams vairākas nedēļas. Ja hlora dioksīdu nevar identificēt, ir jāveic kopējā oksidanta tests ar DPDI tabletēm (diethyl-p-phenylene diamine). Hlora oksidējošo efektu var noņemt, pievienojot glicīnu. Kopējais oksidants jātestē izplūdē, lai to ierobežotu limitētu un tas nepārsniegtu 0,5mg/l. (nav nepieciešams pārbaudīt karstajam ūdenim). Jāpārliecinās vai visas sistēmas daļas ir bijušas pakļautas hlora dioksīdam.
 
Sudraba/vara jonizācija
 
Jonizēšanas sistēmas elektrolīzes ceļā ūdens straumē izdala vara un sudraba jonus. Vara un sudraba jonu koncentrācija attiecīgi tiek uzturēta 400µg/l un 40µg/l un ir noderīga pret planktona Legionella spp. karstā ūdens sistēmā. Mīkstā ūdenī efektīvi arī sudraba joni 20µg/l.
 
Pastāvīga dzeramā ūdens dozēšana ar sudraba joniem ir kontraindicēta. Ar plašāku informāciju iespējams iepazīties interneta vietnē http://www.dwi.gov.uk.
 
Monitorings jāveic reizi nedēļā – vara un sudraba jonu izplūde ūdens sistēmā – sudraba jonu koncentrācija „sardzes” izplūdē – vismaz 20µg/l. Reizi nedēļā jāpārbauda elektrodu stāvoklis un tīrība, arī pH izmaiņas.
 
Ozons un UV
 
Ozons un UV ir efektīvs tikai pielikšanas punktā. Tāpēc tie nav efektīvi karstā un aukstā ūdens sistēmā.
 
Filtrēšana
 
Daļiņas filtrē, izmantojot filtrus ar daļiņu izmēru 0,2µm. Var izmantot šķērsplūsmas membrānu filtrus. Visos gadījumos ir iespējama baktēriju augšana uz filtra materiāla, pat ja tiek veikta tā dēvētā „atpakaļ” mazgāšana (angl. „Back washing”). Rūpīgi ir jāmaina filtru kārtridži un tie ķīmiski jātīra.
 
 
Prasības legionellu profilaksei izmantotiem biocīdiem
 
Pasaules Veselības organizācijas dokumentā par leģionāru slimības profilaksi iesaka izmantot līdzekļus pret koroziju, virsmas aktīvās vielas, biocīdus (gan oksidējošos biocīdus, gan neoksidējošos biocīdus), pēc tam veicot kontroles mērījumus.
 
Biocīdiem ir jāatbilst Ministru kabineta 2003.gada 15.aprīļa noteikumiem Nr. 184 “Prasības darbībām ar biocīdiem”, tiem saskaņā ar noteikumiem ir jābūt iekļautiem Biocīdu inventarizācijas sarakstā (http://www.lvgmc.lc/chemical/biocidi.htm).
 
Kā oksidējošos biocīdus var izmantot hloru, bromu, hlora dioksīdu, ūdeņraža peroksīdu ar peretiķskābi un ozonu. Šos līdzekļus iesaka izmantot pakāpeniski, dozējot ar sūkni.
 
Kā neoksidējošie biocīdi tiek minēti nejonogēnais biocīds uz izotiazolina bāzes, četraizvietotā amonija savienojumi vai DBNPA (2,2dibrom-3-nitrilopropionamīds) bāzes biocīds. Jāatzīmē, ka neoksidējošos biocīdus saturošie līdzekļi ir speciāli izstrādāti dzesēšanas torņu ūdens dezinfekcijai.
 
Būtiski svarīgi ir ievērot, lai biocīds nekaitētu ūdens tvertņu un cauruļvadu materiālam, informāciju par to jāmeklē biocīda drošības datu lapās un produkta lietošanas instrukcijā. 
 
Prasības dezinfekcijas pakalpojumu sniedzējam
 
Ūdensvada sistēmu un ventilācijas iekārtu (dzesēšanas torņu u.c.) tīrīšanas un dezinfekcijas veikšanai nepieciešams vērsties pie profesionāliem dezinfekcijas pakalpojumu sniedzējiem.
 
Informācija par uzņēmējiem, kas sniedz dezinfekcijas, dezinsekcijas un deratizācijas pakalpojumus ir atrodama šeit.
 
Profilaktiskās dezinfekcijas pakalpojumus objektā veic īpaši apmācīts darbinieks – dezinfektors, kuram ir vismaz vidējā izglītība vai profesionālā pamatizglītība un kurš ir apguvis dezinfektora mācību programmu (MK 06.07.2011. noteikumu Nr. 618 “Dezinfekcijas, dezinsekcijas un deratizācijas noteikumi” 17. punkts). Pirms dezinfekcijas pakalpojumu komercdarbības uzsākšanas komersants Veselības inspekcijā iesniedz noteiktas formas iesniegumu (paziņojumu) par darbības uzsākšanu.
 
Izmantotā literatūra
 
  1. Legionnaires’disease. The control of legionella bacteria in water systems.Approved code of Practice and Guidance L8 (Second edition), HSE books, 2000
  2. Water systems. Health Technical Memorandum 04-01: The control of Legionella, hygiene, „safe”hot water. Cold water und drinking water systems. Part B: Operational management, London, TSO, 2006.