Informācija par divu zīdaiņu nāves iemesliem

17.06.2019

Veselības inspekcija (turpmāk tekstā Inspekcija) ir veikusi divu zīdaiņu nāves iemeslu analīzi un sagatavojusi priekšlikumus uzlabojumiem veselības aprūpes sistēmā. Šie ir patiesi traģiski notikumi ģimenēm, kurus nav iespējams atgriezt atpakaļ, tāpēc Inspekcija ar vislielāko atbildību veica šo notikumu cēloņu izpēti, lai atrastu to uzlabojumu potenciālu, kas novērstu šādu gadījumu atkārtošanās iespējamību.

Abos gadījumos Inspekcija analīzes rezultātā ir identificējusi virkni cēloņu un veicinošo faktoru, kuru novēršanai iniciējama kopīga diskusija ar profesionālajām asociācijām, lai lemtu par efektīvākajiem uzlabojumiem veselības aprūpes sistēmā.  Inspekcijas secinājumi un priekšlikumi izklāstīti turpmākajā tekstā.

Pirmais gadījums: 3 mēnešus 23 dienas vecs bērns 2018.gada novembrī mirst no garā klepus ar smagām tā komplikācijām šādu konstatētu cēloņsakarību un ietekmējošo faktoru dēļ:

Zīdainis inficējas un rezultātā saslimst ar garo klepu divu mēnešu vecumā, nepaspējot saņemt vakcīnu. Vakcinācija uzsākama 2 mēnešu vecumā, tātad no 2 līdz pilniem 3 mēnešiem ir likumā pieļaujamais laiks. Tā kā pacients nav paspējis apmeklēt ieteiktos speciālistus, ģimenes ārsts un vecāki vienojas par vakcinācijas atlikšanu līdz 3 mēnešu vecumam, kas izrādās liktenīgi, jo šajā laika posmā bērns paspēj inficēties ar garo klepu (simptomi parādās vidēji pēc 10 dienām). Ir valstis, piemēram, Apvienotā Karaliste, kurā, vakcinācija pret garo klepu tiek rekomendēta sievietēm grūtniecības periodā tieši šo iemeslu dēļ, lai mazinātu risku inficēties līdz laikam, kad vakcināciju var uzsākt zīdainim.

Inspekcija ir analizējusi vakcinācijas atlikšanas iemeslus, vecākiem ar zīdaini apmeklējot ģimenes ārstu tieši divu mēnešu vecumā un secina, ka šie iemesli nav mūsdienu pierādījumos balstīti. Tomēr, jāsecina, ka nevienā normatīvajā aktā vai vadlīnijās kontrindikācijas vakcinācijai nav formulētas, kas arī pieļauj interpretāciju ģimenes ārstu vidū un to noteikšana ir atkarīga no ģimenes ārsta zināšanām un apsvērumiem. Vakcinācijas atlikšanas prakse, ģimenes ārstu noteiktie iemesli tās atlikšanai, ir papildus izpētāma, lai identificētu iespējamās vājās vietas ģimenes ārstu kompetencē tālākizglītības programmas specialitātes resertifikācijas ietvaros. Šis ir iemesls, kāpēc Inspekcija, šobrīd, gatavojas klīniskajam auditam par bērnu profilaksi un vakcināciju ģimenes ārstu praksēs.

Vecāku zināšanām, par vakcināciju un kontrindikācijām, ir būtiska loma, tāpēc Inspekcijas ieskatā viens no potenciāliem, lai gadījums neatkārtotos, ir domāt, kādā veidā uzlabot topošo un jauno vecāku informēšanu, izglītošanu. Būtu pārskatāms, no kurienes un kādu informāciju vecāki izmanto savu lēmumu pieņemšanai, kādu informāciju saņem pirmsdzemdību jauno vecāku skolā un ģimenes ārsta praksēs, kā arī, kā un vai vecāki tiek informēti par Slimību profilakses un kontroles centra izstrādātajiem ieteikumiem vecākiem par bērnu vakcināciju. Šis ir vienīgais materiāls, kas atrodams interneta resursos latviešu valodā un kurā var atrast arī kontrindikācijas. Saskaņā ar šo informāciju vakcināciju uz laiku vajadzētu atlikt, ja ir nopietna akūta saslimšana (piemēram, akūta augšējo elpceļu slimība, pneimonija) ar paaugstinātu temperatūru vai hroniskas slimības paasinājums. Kontrindikācijas ir smagas alerģiskas reakcijas, imūnsupresija.

Inspekcija analizējusi ambulatoro un ārstniecības posmu, parādoties saslimšanas simptomiem. Garā klepus simptomi parādas pakāpeniski, slimība manifestējas kā parasta akūta respiratora saslimšana, līdz diezgan strauji simtomi kļūst draudoši. Šī informācija ir labi aprakstīta SPKC sagatavotajā informatīvajā materiālā, kas pieejams SPKC mājas lapā. Šajā virzienā ir potenciāls attiecībā uz to, lai šāda informācija sasniegtu mērķauditoriju un vecāki neatteiktos no hospitalizācijas.

Nepotēts zīdainis, kurš ir saslimis, ir uztverams, kā augsta riska pacients ar īpašu piesardzību. Šim būtu jābūt kā sarkanajam signālam gan vecākiem, gan ģimenes ārstiem. Pediatriem garā klepus simptomi un saslimšana ir labi pazīstama, kamēr ģimenes ārstiem, kuri nav pediatri, diagnostika, nereti, sagādā grūtības. Arī šajā apstāklī slēpjas potenciāls gan pediatru iesaistīšanai agrīna vecuma, jo īpaši zīdaiņu aprūpē, gan tālākizglītības programmas pilnveidē ģimenes ārstiem. Diemžēl, zīdainis nonāk stacionārā tikai 12 dienas kopš saslimšanas sākuma, ar smagām komplikācijām, kuru ārstēšana vairs nedod rezultātu.

Gadījuma analīzes laikā analizēta arī situācija, ka ģimenes ārsta praksē nav pieejama vakcīna HEXACIMA, dienā, kad pacients 3 mēnešu vecumā ierodas uz vakcināciju. Tā ir problēma, kas ir risināma un jau ir mainīts ģimenes ārstiem pieejamais vakcīnu pasūtīšanas apjoms, tomēr šis apstāklis nav tiešā cēloniskā sasaitē ar nevēlamo iznākumu pacientam: zīdainis jau ir inficējies ar garo klepu (inkubācijas periods 7-10 dienas, dažreiz līdz 21 dienai), līdz ar to vakcīnas neesamība vairs neizšķir iznākumu.

Otrs gadījums: 3 mēnešus vecs zīdainis 2018. gada septembrī mirst no K vitamīna deficīta, koagulopātijas izraisītām smagām komplikācijām, kur K vitamīna saņemšana, visticamāk, būtu izslēgusi šāda traģiska iznākuma iestāšanos, tomēr zīdainis to nesaņēma. Inspekcija ir analizējusi nevēlamā notikuma cēloņus un faktorus, kas to veicināja.

Viens no būtiskākajiem konstatējumiem ir dzemdību iestādes un vecmātes zināšanas un priekšstati par K vitamīna nozīmi profilaksē, kurus vecmāte jau iepriekš paudusi masu medijos  (priekšstati un attieksme izskan 28.11.2018.raidījumā Panorāma, kurā vecmāte skaidro: “šī pote tiek tiem, kas dzimuši priekšlaicīgi vai zaļos augļūdeņos vai, ja bērnam ap kaklu aptinusies nabassaite. Pārējos gadījumos potes nepieciešamība tiekot izrunāta ar vecākiem; ja vecāki atsakās, ar varu nekas netiek spiests”). Inspekcijas ieskatā vecmāte ietekmējusi to, ka pacients K vitamīnu nesaņēma- šādas nepilnīgas zināšanas un personīgie priekšstati veicina nepilnīgu informāciju vecākiem lēmuma pieņemšanas procesā, ja informācija un iespējamie riski tiek pasniegti sagrozītā veidā un tādā, kas ir pretējs pierādījumos balstītai praksei, kā arī neatbilst normatīvo aktu prasībām. Konkrētajā gadījumā, Inspekcija saskata gan ētiskas dabas, gan normatīvo aktu prasību apzinātu neievērošanu vecmātes rīcībā.

      Analizējot cēloņus, Inspekcija identificēja nepilnības prasību formulējumos Ministru kabineta noteikumos Nr.611 Dzemdību palīdzības nodrošināšanas kārtība (Pielikums MK 31.01.2017. noteikumu Nr. 60 redakcijā), kas pieļauj dažādu interpretāciju izpildē: MK noteikumos nav nepārprotami noteikts, ka K vitamīns jādod pilnīgi visiem jaundzimušajiem, nav noteikta K vitamīna deva, ievades veids, laiks, kad tas jāveic – šie faktori veicināja to, ka K vitamīnu neievadīja arī ģimenes ārsts, gadījumā, kad tas nebija ievadīts arī pēc dzimšanas. MK noteikumi ir papildināmi, vai arī K vitamīna ievade nosakāma vadlīniju līmeņa dokumentā. Zinātne attīstās, mainās arī pieeja K vitamīna ievades veidam no pilienu uz injekciju veidu, bet šobrīd šī pieeja nav sasniegusi visu ģimenes ārstu auditoriju.

Līdzīgi kā garā klepus gadījumā, analizējot pacienta vecāku lomu un pieejamo informāciju vecākiem par K vitamīna profilaksi, Inspekcija secina, ka Latvijā, acīmredzot, trūkst informācijas vecākiem par K vitamīnu vai arī nav sasniegusi mērķi. Būtu pārskatāma un uzlabojama informācija, kuru saņem vecāki grūtniecības laikā, jauno vecāku skolā, jādomā par informatīvo vietni vecākiem, kurā informācija ir apkopota un pasniegta vienkāršotā, labi uztveramā veidā.

Diagnostikas process, pacientam iestājoties BKUS, bija komplicēts un sarežģīts. Tiesa, ātrāka diagnostika, ņemot vērā diagnostisko/klīnisko/patologanatomisko atradni, nebūtu mainījusi traģisko iznākumu pacientam, atzīst VI. "Šajos iemeslos ir lietderīgi mācību nolūkos dalīties ar citām slimnīcām, kurās nonāk bērni ar smagiem un neskaidriem veselības stāvokļiem, jo līdzīgas situācijas nav izslēgtas arī citās neatliekamās palīdzības slimnīcās: Jaundzimušo hemorāģiskā slimība (JHS) jeb K vitamīna atkarīgā koagulopātija, vēlīnā forma ir ārkārtīgi reti sastopama klīniskajā praksē," norāda VI. Latvijā neesot izstrādātas vai identificētas citu valstu vadlīnijas šādu slimību diagnostikai un ārstēšanai.

Neatliekamās medicīniskās palīdzības nodaļas slimnīcās pieskaitāmas pie augsta riska profiliem  intensitātes dēļ, laika spiediena lēmumu pieņemšanā, kur diagnostikas un ārstēšanas veiksme ir atkarīga no komandas darba, sadarbības starp ārstu un māsu, māsu iesaisti un apmācību agrīno brīdināšanas pazīmju novērtēšanā, kā arī efektīvas komunikācijas maiņu nodošanas procesā. Šīs ir lietas, kur uzlabojumi iespējami vienmēr, analizējot ikviena sarežģīta gadījuma iznākumu, veiksmes un neveiksmes.

Pacientu drošība ir aktuāla visā pasaulē, arī Latvijā kopš 2017.gada, kad Veselības ministrija apstiprināja Koncepciju Veselības aprūpes sistēmas kvalitātes pilnveidošanai, notiek mērķtiecīgas aktivitātes, tajā skaitā Ieteikumu izstrādāšana, darba grupa SPKC ietvaros, tālākizglītības pasākumi slimnīcu personālam, par pacientu drošību, augsta riska pacientu identificēšanu un pasākumiem, tajā skaitā agrīno brīdināšanas skalu pielietošanu un efektīvas komunikācijas rīku ieviešanu praksē (SBAR u.c.), kā arī gadījumu analīzes un uzraudzības pieejas maiņa Inspekcijā. Šie pasākumi noteikti turpināmi atbilstoši tai praksei, ko rekomendē PVO, OECD u.c.starptautiskas organizācijas.

Sistēmisku cēloņu un veicinošo faktoru novēršanai Inspekcija organizēs kopīgu diskusija ar profesionālajām asociācijām, galvenajiem speciālistiem, lai lemtu par efektīvākajiem uzlabojumiem veselības aprūpes sistēmā zīdaiņu nāves novēršanai.